Cirugía de Tumor Facial
La piel de la cara es una de las localizaciones más frecuentes de los tumores cutáneos y, por suerte, la mayor parte de ellos son de características benignas.
El tratamiento de los tumores pequeños no suele revestir mayores complicaciones, salvo que afecten a estructuras nobles mientras que el de los tumores extensos, por su complejidad, puede exigir la participación de equipos multidisciplinarios formados por diversos servicios: oncología, patología, dermatología, radiología y radioterapia, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, microcirugía, cirugía plástica, psicología y psiquiatra, etc.
Tratamiento de los Tumores Benignos
La exégesis tumoral y sutura solo puede ser realizada en aquellas lesiones de menor tamaño, es decir, cuando la sutura o aproximación de los bordes dejados por la resección no deforme las estructuras vecinas ni exista tensión en la sutura.
Dicha exégesis puede ser llevada a cabo mediante cirugía convencional -resección y sutura- o bien con otras técnicas que ofrecen resultados similares: criocirugía, cauterización o electro-resección, curetaje y ablación con láser.
En algunos casos, incluso, las lesiones pueden ser tratadas con quimioterapia tópica no siendo necesaria la cirugía. Para las lesiones epidérmicas empleamos la extirpación por raspado con la lámina del bisturí o la cauterización con electrobisturí. La herida que deja es superficial por lo que reepiteliza fácilmente por segunda intención y basta un poco de mercurio cromo para su secado y formación inmediata de costra).
La dermoabrasión también es útil en el tratamiento de la neurofibromatosis -con tumoraciones múltiples y de poco tamaño- y en el caso de rinofima, después de haber llevado a cabo su talla con bisturí. Para las que afectan la dermis o el tejido celular subcutáneo, no obstante la diversidad de técnicas, nosotros preferimos la resección quirúrgica de manera que no se destruya el tumor y sea posible su posterior estudio anátomo patológico.
Otra razón importante para esta elección es la rápida curación de la herida. Dicha resección puede ser hecha en huso, de forma lenticular, en W, etc. dependiendo de su tamaño, localización y forma de cierre.
En los tumores benignos extensos -como en la neurofibromatosis de tamaño importante o en los menores -localizados en determinadas áreas anatómicas como párpados y nariz- puede no ser suficiente la simple exéresis tumoral y cierre directo de la herida por lo que necesitaremos recurrir a diferentes técnicas, tanto para la resección del tumor (resecciones parciales) como para el inmediato cierre de la solución de continuidad ocasionado (injertos y colgajos).
Por otra parte, el tratamiento de los tumores vasculares difiere, en la mayoría de los casos, del realizado en los otros tipos de tumores: en las lesiones planas extensas como los angiomas planos (nevus flammeus) está siendo empleado con buenos resultados el láser, mientras que para los hemangiomas cavernosos se utiliza con éxito la embolización mediante cateterismo.
Tratamiento de los Tumores Premalignos
La queratosis actínica surge, generalmente, en áreas de la piel que han estado crónicamente expuestas al sol y alrededor de un 5% de estas lesiones son precursoras potenciales de carcinoma escamocelular.
Debido a su potencial malignidad, tanto la queratosis actínica como la queilitis actínica –lesión premaligna en los labios- deberán ser tratadas adecuadamente. Las opciones de tratamiento son la criocirugía, la electrodisecación y curetaje, la dermoabrasión, la excisión de afeite, el láser de CO2 y la aplicación de agentes tópicos como el ácido Tricloroacético, Fenol, Fluoruracilo y ácido Retinoico.
Tratamiento de los Tumores Malignos En el tratamiento de los tumores malignos hemos de diferenciar los que presentan un crecimiento por contigüidad (carcinoma basocelular) de aquellos que producen metástasis (carcinoma espinocelular, melanoma y sarcomas).
Ha de considerarse potencialmente maligno todo tumor cutáneo que experimenta «cambios de tamaño, forma, color o sensación». Sin embargo, otros factores de riesgo son la localización -los tumores que se encuentran en las áreas de fusión embriológica como el surco nasogeniano son más peligrosos- el grado de infiltración, el tratamiento previo, la exposición solar y la multicentricidad.
Antes de la planificación de la operación, los parámetros a considerar en el tratamiento de los tumores malignos localizados en la cara van a depender de factores relacionados con el paciente – su edad, estado físico general y estado psíquico determinarán la radicalidad de la intervención- y de factores relacionados con el tumor.
La amplitud de la resección y del margen de seguridad que dejemos estarán determinados por el juicio clínico y por su estudio anatomopatológico y dependerán del tipo histológico de tumor, de su grado de evolución (según la clasificación TNM) y de su localización.
Los tumores son más agresivos cuanto más rápida es su evolución o cuando son recidivantes, por lo que, en estos casos, las lesiones deberán ser tratadas más radicalmente. Por otra parte su localización es fundamental a la hora de tomar decisiones respecto a la extensión de la resección tanto en superficie como en profundidad. Por ejemplo, la afectación de la piel adyacente al punto lacrimal, al borde palpebral o la implicación de los cartílagos nasales, puede ocasionar alteraciones funcionales graves o importantes dificultades a la hora de reparar los defectos por lo que será necesario valorar la necesidad de resección de manera diferente.
Es más, en algunos casos, como cuando los márgenes de seguridad afectan al globo ocular, puede estar aconsejado asumir una actitud expectante para evitar su pérdida. Finalmente, antes de proceder a la exégesis tumoral deberemos considerar la forma de reconstrucción del defecto, puesto que a la resección mayor o menor de tejidos le sigue la recomposición de las estructuras alteradas, su reconstrucción o, cuanto menos, su cobertura.
Tratamiento del Carcinoma Basocecular
El carcinoma de células basales es la forma más común de cáncer de la piel (tres veces más frecuente que el carcinoma espino-celular) y representa el 75% de los tumores malignos.
Aparece en edades avanzadas y se localiza, principalmente, en áreas expuestas, siendo la nariz su localización más frecuente. Tiene tendencia a ser localmente destructivo, crece lentamente y no da metástasis -o si las da es tardíamente a linfonódulos regionales- aunque cuando invaden el tejido conectivo tienen difícil solución.
Son áreas de alto riesgo para la recidiva de tumores, la región central de la cara (región periorbitaria, párpados, pliegue nasolabial, ángulo de la nariz y mejilla), la región postauricular, pabellón de la oreja, canal del oído, frente y cuero cabelludo.
Aunque hay muchas presentaciones clínicas diferentes para el carcinoma de células basales el tipo más característico es la lesión ganglionar asintomática o ulcerosa ganglionar que normalmente se encuentra elevada de la piel circundante, con una apariencia nacarada y que contiene vasos telangiectásicos.
Un subtipo específico de carcinoma de células basales es el tipo morfea que aparece típicamente como una placa firme, como una cicatriz, y que, debido a los márgenes clínicos indistinguibles, es difícil de tratar adecuadamente con los métodos tradicionales. Su tratamiento depende de cada caso y debe seguirse la norma de que «el primer tratamiento ha de ser el último».
Los más utilizados son la resección simple, criocirugía, electrodisecación y curetaje, quimio-cirugía de Mohs, láser de dióxido de carbono y radioterapia.
Cada uno de estos métodos es útil en situaciones clínicas específicas y tienen tasas de curación que van de un 85% a 95%. Las recidivas ocurren en menos del 5% de los casos. También se han empleado con éxito el Fluoruracilo tópico (5-FU), los Retinoides sistémicos, la terapia Fotodinámica y el Interferón alfa.
Después del tratamiento del carcinoma de células basales el paciente deberá ser examinado clínicamente cada 6 meses durante 5 años y en intervalos anuales posteriormente.
Tratamiento del Carcinoma espino-celular
Mejor definido y con mayor grado de malignidad que el carcinoma baso-celular, de quien debe diferenciarse, el carcinoma espino-celular es de crecimiento rápido en superficie o hacia la profundidad. Tienen relación con la exposición a sustancias químicas como nitratos, arsenicales e hidrocarbonatos y se da con mayor frecuencia en personas rubias, de piel fina, seca y con irritaciones frecuentes. Se localizan preferentemente en el borde externo de los labios y en los pliegues paranasales y no es raro que aparezcan en cicatrices previas, en papilomas, verrugas seniles, dermatitis actínica, ulceraciones de cicatrices por quemadura, etc.
No obstante, las lesiones que surgen en áreas de piel no expuestas al sol o que recidivan tienen peor pronóstico por presentar mayor tendencia a la producción de metástasis. Se presentan como lesiones induradas, con bordes redondeados, perlados y pueden presentar costra con o sin ulceración.
Dan metástasis a los ganglios regionales -principalmente, submentonianos, submandibulares y los de la yugular interna- por lo que estos deberán ser examinados de forma rutinaria. El carcinoma escamocelular localizado es una enfermedad sumamente curable mediante la utilización de los métodos tradicionales de tratamiento no obstante, en nuestra opinión, el más recomendable continúa siendo la escisión simple.
Tratamiento del Melanoma Maligno
La hiperplasia controlada de los melanoblastos -células derivadas de la cresta neural- origina los tumores benignos pigmentados mientras que su crecimiento descontrolado, el melanoma maligno (MM). Puede localizarse en cualquier parte del cuerpo incluido el ojo, aunque el 25% lo hace en cabeza y cuello. El 25% de los MM presentaban lesiones pigmentadas previa, son raros antes de la pubertad y presentan mayor incidencia en mujeres (3/1) en edades comprendidas entre los 20 y 30 años.
El melanoma maligno o léntigo maligno se presenta como lesiones de crecimiento superficial, oscuras -aunque a veces claras- lisas, firmes, sin pelo y puede afectar a piel y mucosas.
Son características de sospecha de malignidad, el aumento del tamaño de la lesión, el cambio de color o la coloración irregular, las modificaciones en las características de su superficie o la superficie irregular, el cambio en la sensación táctil (picor, pero no dolor) o la aparición de lesiones satélites.
Las lesiones melánicas nunca deberán ser afeitadas, cauterizadas o destruidas sin antes haber realizado una biopsia incisional para su estudio anátomo-patológico. El melanoma puede diseminarse mediante extensión local -a través de los ganglios linfáticos- o a sitios distantes, como pulmones e hígado, vía hemática.
Clasificación del Melanoma Maligno
Aunque se han propuesto diversas clasificaciones para el melanoma maligno actualmente se ha impuesto la clasificación de Clark, basada en la extensión del área de atipia celular. Los niveles de invasión de las diferentes capas cutáneas pueden ser:
Nivel I: Presenta atipia melanocítica (melanoma in situ) por encima de la membrana basal de la epidermis y no es una lesión invasora.
Nivel II: La lesión traspasa la epidermis y se localiza en las papilas dérmicas.
Nivel III: El tumor se encuentra entre la dermis papilar y reticular pero no penetra esta última.
Nivel IV: La invasión alcanza la dermis reticular pero no el tejido subcutáneo.
Nivel V: El tumor afecta al tejido adiposo subcutáneo
La clasificación TNM es muy utilizada en oncología y nos proporciona información sobre el tamaño del tumor (T), la presencia de nódulos o ganglios afectados (N) y la existencia de metástasis a distancia (M).
La clasificación de Breslow indica el espesor vertical en milímetros del tumor:
Nivel I: espesor menor de 0.75 mm.
Nivel II: entre 0.76 mm y 1.50 mm.
Nivel III: de 1.51 mm a 4.0 mm.
Nivel IV: espesor mayor de 4.0 mm.
La clasificación clínica se basa en la localización o diseminación del tumor a los ganglios linfáticos regionales o a sitios distantes. En el caso de melanomas clínicamente limitados al sitio primario, mientras mayor sea el espesor y profundidad de la invasión local del melanoma, mayor la probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos y peor el pronóstico.
Opciones de Tratamiento del Melanoma Maligno El melanoma maligno es uno de los tumores más agresivos de la piel y como tal ha de tratarse, no obstante, aquellos que no se han diseminado más allá de su lugar de origen son altamente curables.
La escisión simple con un margen de seguridad de aproximadamente 1 cm. es el tratamiento adecuado cuando el tumor se encuentra en los niveles I y II de Clark. En los melanomas en niveles III y IV o de grosor intermedio (entre 0.75 y 4.0 mm.), los márgenes quirúrgicos no deben ser mayores de 2 centímetros. En las grandes lesiones puede realizarse la biopsia incisional para determinar el tipo de tumor y su profundidad.
Cuando existe la presencia de metástasis intermedias entre el tumor primitivo y los ganglios regionales es necesario realizar una tegumentectomía (piel, tejido celular subcutáneo y fascia profunda) desde la lesión hasta el ganglio linfático afectado. Los casos que presentan diseminación a los ganglios linfáticos regionales pueden ser curables por medio de una escisión amplia (2-4 centímetros) del tumor primario y remoción de los ganglios afectados. La quimioterapia adyuvante no ha incrementado la supervivencia.
En algunos pacientes debe ser considerada la biopsia del ganglio centinela. Para su localización se inyecta un radioisótopo en la zona peritumoral gracias al cual identificaremos el ganglio linfático primario que drena la zona (ganglio centinela), procederemos a su exéresis y estudio anátomopatológico y, en caso de ser positivo microscópicamente, realizaremos disección y extirpación de los ganglios linfáticos regionales. Las revisiones se efectúan cada seis meses.
Principios Generales y Métodos de Tratamiento de los Tumores Cutáneos Faciales
Los principios que han de seguirse en el tratamiento de cualquier tumor facial, tanto benigno como maligno, son la resección completa y adecuada del tumor, la preservación de la función de las estructuras afectadas y la reparación, inmediata o diferida, de los defectos ocasionados por el tratamiento.
Resección adecuada del tumor: La resección será amplia -con eliminación completa de la lesión- y debe comprender los márgenes de seguridad adecuados según el tipo de tumor. Denominamos margen de seguridad a la extensión de tejido aparentemente libre de tumor que incluimos en la resección del mismo.
Se basa en estudios estadísticos, es específico para cada tipo histológico de tumor y depende de su estadío de evolución y de su localización.
Los límites recomendados para la extensión de la resección pueden variar de unos milímetros a varios centímetros
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